Для контроля динамики реабилитационного процесса выборочно были обследованы дети, проходящие комплексную программу реабилитации в Центре. При оценке состояния детей были использованы следующие инструменты:
- План наблюдения для диагностики аутизма ADOS.
- Перечень контрольных вопросов для оценки эффективности терапии при аутизме АТЕC.
- Карта социально-эмоционального развития С. Гринспена.
- Тестирование базовых речевых навыков и навыков социального взаимодействия VB-MAPP.
1. Оценка динамики с помощью Плана наблюдения для диагностики аутизма ADOS
Клиническое наблюдение за состоянием детей в формате диагностики ADOS было проведено в два этапа: в начале и в середине 2016/2017 учебного года. Ниже представлены результаты сравнительного анализа обоих срезов на примере отдельных кейсов.
Кейс 1. Ребенок 4,5 года. Общение. На первичном обследовании не использует вокализации и жесты для обращения к другому человеку. На повторном обследовании изредка вокализирует при обращении к педагогу в различных контекстах (просит открыть коробочку, просьба «ай»). Использует общепринятые жесты («дай», «пока») без подсказки со стороны родителя или педагога. Социальное взаимодействие. При первичном обследовании совсем не использует глазной контакт для сообщения о намерении, не обращается к педагогу за помощью (например, пытался открыть коробку зубами), игнорирует попытки педагога вступить во взаимодействие. При повторном обследовании использует глазной контакт и вокализацию независимо друг от друга, не координируя их друг с другом, для сообщения о социальном намерении (на примере взаимодействия с мыльными пузырями, отдает пузыри и смотрит в ожидании, в ситуации с просьбой открыть коробку – вокализирует, либо смотрит). Для обращения за помощью использует предмет (вкладывает его в руку другому человеку) или берет за руку и тянет. При попытке педагога привлечь совместное внимание к игрушке, с первого раза прослеживает за указанным издалека предметом (наличие разделенного внимания). Игра. При первичном и повторном обследованиях имитация действий педагога отсутствует, однако ребенок увлекается игрой с механическими игрушками (шкатулка, кубики, телефон). При первичном обследовании не обращал внимания на куклу, увлекся сенсорными ощущениями от пластилина, участвовал в игре с куклой только при помощи педагога. При повторном проведении обследования включается в игру с куклой и спонтанно начинает играть «понарошку» (помог поставить свечи в торт, начал кормить куклу). Стереотипные формы поведения. Аутостимуляции и сенсорные ощущения являются существенной частью интересов и спонтанных форм поведения ребенка.
Рисунок 3. Динамика по кейсу 1. Уменьшение количества баллов (вертикальная ось) соответствует снижению выраженности аутистических проявлений. Кейс 1.
Кейс 2. Ребенок 5 лет.
Общение. При первичном обследовании вокализации не направлены на родителя или педагога. При повторном обследовании адресует вокализации родителю и педагогу в разнообразных контекстах, использует их для выражения своих потребностей. Также спонтанно использует общепринятые жесты (“пока”, “дай”). Социальное взаимодействие. При первичном обследовании не использует глазной контакт, вокализации для социального взаимодействия. При повторном обследовании изредка смотрит в глаза, берет за руку педагога, ведет его к интересующему предмету. Степень проявления удовольствия от взаимодействия с педагогом увеличилась, проявляет радость в нескольких видах предъявляемых игр. При повторном обследовании реагирует на дистанционное обращение внимания интервьюера взглядом на предмет. Игра и стереотипные формы поведения остаются, в целом, на прежнем уровне.
Рисунок 4. Динамика по кейсу 2. Уменьшение количества баллов (вертикальная ось) соответствует снижению выраженности аутистических проявлений.
Кейс 3. Ребенок 4 года.
Общение. При первичном обследовании практически не адресует вокализации другим людям. При повторном обследовании использует различные неречевые вокализации в нескольких контекстах взаимодействия, сопровождает их координированным взглядом на маму и указательным жестом. Социальное взаимодействие. При первичном обследовании ярко выраженная тревожность при взаимодействии с незнакомым человеком или с незнакомыми игрушками. При повторном обследовании выражает удовольствие от контакта с педагогом в нескольких видах предметных и телесных игр. Тревожность при взаимодействии снижена, интересуется новыми игрушками, однако пока что не готов к самостоятельному взаимодействию, контролирует наличие мамы в кабинете. Игра. Взаимодействует с педагогом в рамках функциональной игры с предметами. Стереотипные формы поведения. При первичном обследовании стереотипные интересы мешали проведению исследования (чрезмерный интерес к часам, к открыванию дверей). Повторное обследование показало наличие остаточных стереотипных интересов, однако их значение для ребенка уже не так существенно, способен переключиться на другие виды деятельности. Стереотипные движения отсутствуют.
Рисунок 5. Динамика по кейсу 3. Уменьшение количества баллов (вертикальная ось) соответствует снижению выраженности аутистических проявлений.
2. Оценка динамики с помощью Перечня контрольных вопросов для оценки эффективности терапии при аутизме АТЕC
На рисунке ниже представлены результаты для группы детей, проходивших диагностику с помощью опросника АТЕС.
Рисунок 6. Снижение количества баллов по вертикальной оси соответствует снижению выраженности аутистических проявлений.
Опросник содержит следующие блоки вопросов, позволяющих оценить нарушения в сферах индивидуального развития, такие как:
- Блок “Речь и общение” Здесь оцениваются навыки использования речи как коммуникации, понимание обращенной речи и выполнение речевых инструкций, а также общий уровень владения речью.
- Область социального взаимодействия (реакция ребенка на окружающих его людей, сотрудничество, демонстрация привязанностей, подражание).
- Когнитивная сфера - понимание ребенком ситуации, объяснений, сюжетов. Оценка деятельности с игрушками, творческой деятельности и воображения, навыков самообслуживания, проявления интереса и любопытства, и др.
- Общее состояние детей в начале и конце периода реабилитации. Под общим состоянием в опроснике ATEC подразумевается физическое здоровье (проблемы со сном, туалетом, питанием), поведение, агрессия и самоагрессия, тревожность, страхи, чувствительность к звукам, боли и т.д.
Исходя из полученных данных видно, что согласно ATEC, четверо из пяти детей показали выраженную положительную динамику развития.
3. Оценка динамики с помощью Карты социально-эмоционального развития С. Гринспена.
Для оценки динамики развития детей, прошедших курс реабилитации в лагере Центра была также использована карта социально-эмоционального развития С. Гринспена, которая выборочно выдавались для заполнения родителям в июле 2016 г (начало курса реабилитации в лагере) и в октябре 2016 г (начало занятий в центре в Москве). Ниже представлены результаты, полученные в первом срезе (июль 2016, синий цвет) и во втором срезе (октябрь 2016, красный цвет).
Рисунок 7. Увеличение баллов по вертикальной оси соответствует улучшению функционирования ребенка.
Карта социально-эмоционального развития Стэнли Гринспена содержит в своей структуре блок вопросов, оценивающих переработку ребенком сенсорной информации (визуальных, тактильных, звуковых стимулов) и 6 стадий - ступеней функционально-эмоционального развития, оценивающих различные функциональные способности ребенка. Исходя из полученных данных видно, что по общему показателю наблюдается улучшение состояния всех детей, проходивших реабилитацию и принимавших участие в оценке.
4. Оценка динамики с помощью Тестирования базовых речевых навыков и навыков социального взаимодействия VB-MAPP.
На основе тестирования VB-MAPP были установлены различные направления поведенческого вмешательства и проведена работа по данным направлениям. Результаты работы представлены на примере отдельных кейсов.
Кейс 1. Ребенок 5 лет. СДВГ, задержка развития. При имитации крупной моторики наблюдаются нарушения координации движения. Слабо развит навык визуального восприятия. Речь и коммуникация. Алалия. Навык просьбы у девочки находится в стадии формирования. На данное время ребенок просит желаемое указательным жестом, а также осваивает альтернативную систему коммуникации PECS (3 этап). Направление работы. Формирование навыков имитации крупной моторики, с предметами; навыков визуального восприятия: сопоставление идентичных картинок, сортировка предметов.
Рисунок 8. Динамика выполнения заданий (в процентном соотношении) в течение учебных сессий.
Рисунок 9. Динамика выполнения заданий (в процентном соотношении) в течение учебных сессий.
Рисунок 10. Динамика выполнения заданий (в процентном соотношении) в течение учебных сессий.
Кейс 2. Ребенок 3 г. 8 мес.
Речь и коммуникация. Навыки вербальной коммуникации сформированы ниже возрастной нормы, при достаточно обширном словарном запасе, не все слова мальчик может произносить четко и бегло. Тестирование выявило неспособность мальчика отказываться от нежелательных действий и просить удалить неприятный предмет. Во время наблюдения, анкетирования и сбора данных на занятии и дома ребенок проявлял нежелательное поведение — плакал, падал на пол, стучал ногами, руками по полу, по стене. Направление работы. Научить ребенка отказываться от нежелательных видов действий либо от неприятных стимулов. Применяемые методы. Случайного обучения с использованием натуральных последствий и метод формирования реакций. При подвижных играх с мальчиком моделировались ситуации, когда взрослый догонял ребенка, обнимал его, создавая небольшой дискомфорт и приостанавливался, выжидал 2 секунды, если ребенок молчал, давал полную вербальную подсказку «Пусти». Редуцировал подсказку «Пус-», мальчик добавлял «-ти», взрослый произносил «пу-», ребенок «-ти». На каждом занятии инициировалось минимум 20 таких ситуаций. Последние 4 реакции были полные и самостоятельные, мальчик говорил «Пути». Также ребенку предъявлялись 2 предмета — мотивационный и немотивационный. Взрослый спрашивал: «Хочешь яблоко?». Мальчик соглашался, отвечал «да» и кивал головой. При предъявлении немотивационного предмета с помощью моделинга жеста и вербальной подсказки «нет» формировали отказ от неприятных стимулов, таких как квашеная капуста, морская капуста, авокадо, редис, перец. На занятиях терапист и в течение дня родители ребенка создавали как минимум 50 ситуаций, в которых ребенок учился отказываться. И на 7 занятии мальчик (прошло 2 недели) демонстрировал самостоятельный вербальный отказ от нежелательных действий и стимулов.
Рисунок 11. Динамика количества самостоятельных реакций в ходе коррекционной работы.
Кейс 3. Ребенок, 7 лет, диагноз детский аутизм вследствие других причин.
Речь и коммуникация. Системное недоразвитие речи тяжелой степени. Базовый уровень - не сформирована, есть лишь несколько отдельных функциональных слов (“помоги”, “нет”). Направление работы. Развитие манд реакций (просьбы).
Рисунок 12. Динамика развития манд-реакций.
Через 3 месяца АВА-терапии ребенок использует более 30 слов для выражения просьбы:
- Научился просить одним словом 20 различных предметов без подсказки.
- Научился просить 10 различных отсутствующих предметов без подсказки.
- Научился обращаться к другим людям с просьбой выполнить 5 различных действий, в том числе действий, необходимых для получения доступа к привлекательной деятельности (например, «открой» для того, чтобы выйти на улицу, или «толкай», чтобы покататься на качелях.